Принципы доказательной медицины и реалии российского здравоохранения: разговор с экспертом

Метод доказательной медицины (Evidence-Based Medicine, EBM) — это золотой стандарт безопасности в лечении пациентов. Однако сам термин вызывает у некоторых врачей негативную реакцию, а у некоторых пациентов — ложнок представление о методе. Это связано с игнорированием многолетней практики старших коллег, с одной стороны, и использованием термина «докмед» в качестве вывески для накрутки цен — с другой.

О том, почему врачам важно пересматривать свой опыт, а пациентам — проверять «доказательность» своих клиник, а также — стоит ли доверять гомеопатам и чату GPT в вопросах здоровья, рассказал главный врач медцентра «Аб ово мед», врач-хирург и алголог Михаил Тевелевич.

Михаил Яковлевич, вы — главный врач медцентра «Аб ово мед», специалисты вашей клиники позиционируют себя как врачей доказательной медицины. Расскажите, пожалуйста, что такое доказательная медицина: это какое-то направление или метод?

Во второй половине 20 века число используемых в медицине технологий и методов начало глобально расти. Это повлекло за собой безудержный рост расходов и различных последствий, в т.ч. нежелательных.

Перед обществом встал вопрос: а какие из новых технологий выбрать? Какие работают наиболее эффективно? Что с безопасностью?

Так появилась методика оценки эффективности и безопасности медицинских вмешательств, основанная на высококачественных клинических испытаниях.

Когда методику проверки (получение доказательств в контролируемых клинических исследованиях) начали внедрять повсеместно — существенная часть рутинно используемых медицинских технологий такую проверку не прошла. На тот момент (1970 — 1980-е) медицинское сообщество оказалось обескураженным.

Многие подходы пришлось пересмотреть, и учесть на будущее тот факт, что строгая оценка безопасности и эффективности необходима до начала повсеместного внедрения того или иного лекарства или метода лечения. Постепенно стало понятно, что такой подход существенно повышает эффективность и безопасность системы.

Медицина — это наука (область знаний). В науке любое новое знание получают посредством получения доказательств в исследованиях.

Времена, когда можно было опираться лишь на мнение авторитетного и уважаемого человека прошли. Во внимание принимаются только доказательства, полученные в контролируемых испытаниях, прошедших строгую проверку на достоверность. А там где доказательств нет — их ищут, проводят качественные исследования. В крайнем случае, руководствуются консенсусом международных сообществ и здравым смыслом.

Термин «доказательная медицина» уже не актуален. Научные данные без доказательств теперь не рассматриваются.  

Всякой ли «доказательной» клинике можно доверять?

Есть мнение, что доказательная медицина — это просто маркетинговый ход для накрутки цен. Появляются такие отзывы, в частности, из-за дискредитации самого термина. Как можно развеять этот миф?

Первыми в России этот подход освоили самые прогрессивные врачи, читающие литературу на международном медицинском языке, обладающие критическим мышлением и мотивированные использовать только лучшие практики.

Логично, что эффективность работы такого специалиста существенно выше. Со временем это стало понятно пациентам, которые выстроились в очередь к таким специалистам. Люди искали их по городам и весям.

Когда таких «осознанных» пациентов стало больше, многие медицинские центры и врачи стали обозначать себя как «доказательные». Но это не всегда получается — «быть, а не казаться». 

Многие врачи интуитивно понимают, что с т.з. здравого смысла не стоит лечить гомеопатией. И они читают блоги продвинутых специалистов, которые развеивают мифы о медицине. Они обозначают, что тоже используют «доказательный» подход. Но этого не достаточно. Надо уметь самостоятельно находить и разбирать первоисточники, читать правильную литературу и работать в таком месте, где с одной стороны тебя поддерживает руководство в таком подходе, а с другой ты в кругу единомышленников — своих коллег. Только в таком коллективе возможно созревание и становление полноценного специалиста.

«Доказательный подход» — это не только про современные технологии. Но и про честность, отсутствие в назначениях избыточной диагностики и многих популярных в народе методов лечения, без доказанной эффективности. С таким подходом не получится наращивать средний чек, пускать пациента на круг по клинике и т.д…

И сегодня мы видим, например, как в клинике позиционирующей себя как «доказательной» хорошие и умные доктора, ставят правильные диагнозы и помогают пациенту. Но там же не гнушаются назначить пару лишних консультаций и сомнительных методов лечения. Таковы экономические реалии медицинского бизнеса.  

Термин уже дискредитирован. Есть примеры когда даже амбассадоры «доказательной медицины», клиники в которых ты был уверен как в себе — уже практикуют избыточные и не доказанные методы лечения и диагностики.

Миф развеять не получится. Верить просто лэйблу «доказательный» уже нет смысла. 

Тогда как пациенту оценить грамотность своего врача?

Для этого нужно самому быть профессионалом своего дела. Уметь читать научную литературу, разбираться в психологии, операционном менеджменте, маркетинге, уметь формулировать вопросы. Большинству граждан такой набор компетенций недоступен.

Поэтому надо разговаривать с врачом, задавать вопросы и слушать ответы. Если врач все понятно объясняет, не повышает голос, не хамит, не боится второго мнения других врачей, не стесняется сказать, что не владеет всей информацией и хочет что-то уточнить\почитать\посоветоваться, не занимается откровенными продажами прямо на приеме — скорее всего все будет нормально.

«Опыт — опасная штука. Вместе с ним растет и количество однотипных ошибок»

Стаж вашей врачебной практики — более 20 лет. Как врач с большим опытом, скажите: бывают ли ситуации у вас или у ваших коллег, когда клинические рекомендации говорят одно и врачебная интуиция — другое? Как вы тогда поступаете?

Перепроверяем, советуемся с коллегами, заново перечитываем литературу. Надо всегда исходить из того, что есть вероятность ошибки — в анализах, результатах осмотра, МРТ и КТ, мнениях коллег. Критическое мышление и здравый смысл должны брать верх над интуицией.

Не менее важно все это обсудить с пациентом, дать ему полную информацию и совместно выработать решение.

А опыт — опасная штука. Вместе с ним растет и количество однотипных ошибок. Если врач не привык все подвергать сомнению и постоянно пересматривать свои результаты, то количество личных заблуждений растет вместе с опытом. Ведь ты не можешь объективно оценивать свои исходы. Возникает феномен когнитивных искажений. Хорошее помнится долго, а плохое мозг быстро вытесняет.

К тому же, пациенты которым ты помог вернутся с благодарностью, а которым нет — уйдут искать другого врача. Складывается впечатление, что твоя практика успешнее, чем есть на самом деле. Типа: ”я так 20 лет уже делаю и все довольны!”© Но это точно не так, и то что на свой опыт нельзя смело полагаться — об этом тоже нам хорошо известно благодаря доказательной медицине.

На все ли вопросы можно получить ответы из доказательной медицины или в сложных нестандартных ситуациях врачи все-таки опираются на свою интуицию и опыт?

Конечно, на все вопросы ответов нет. На некоторые вопросов больше чем ответов, несмотря на многочисленные исследования. А некоторые области вообще очень трудно подвергнуть контролируемым испытаниям.

С другой стороны, именно умение работать с научной литературой и позволяет находить правильные ответы на сложные вопросы.

Понимание как именно использовать научные данные в отношении конкретного пациента — это и есть врачебное мастерство. Умение искать нужную информацию, правильно ее интерпретировать и применять — это и есть доказательная медицина.

И, конечно, нельзя игнорировать уже доказанные вещи и здравый смысл. Если нам уже известно, что препарат не поможет, но потенциально может навредить, то его не надо назначать. Зачем сливать бюджет на противовирусные и иммуномодуляторы, если ОРВИ пройдет и так? Причем в те же сроки, с той же вероятностью осложнений! Этот факт нам хорошо известен благодаря доказательной медицине.

Стоит ли обращаться к альтернативной медицине

Были ли ситуации, когда лечение с опорой на исследования не было эффективным? Как поступать в этом случае и как поступать с «вариантом нормы», когда лечение не назначается, но проблема пациента — например, боль — остается нерешенной, и он вынужден обращаться к альтернативной медицине?

Любое лечение может оказаться неэффективным. Если опираться на исследования, то успех будет чаще. Если на опыт и провидение — реже.

Если что-то не получилось мы ищем причину и переделываем. Далеко не всегда решение проблемы — одноходовка. А многие проблемы вообще не имеют надежного решения. Но помочь всегда можно. Нельзя сдаваться и надо работать.

Боль — это не вариант нормы. Вариант нормы — это вальгусная стопа у ребенка 3–5 лет. Это не надо лечить. Не надо покупать обувь, стельки, делать физио и массаж. Все нормализуется само. В некоторых случаях потребуется операция. Но ее не предотвратить вышеперечисленными методами.

Когда проблема не имеет простого и понятного решения — это не повод заниматься всякой ерундой: править косой таз, чакры, пить гомеопатию и травки от Дуремара…. Иногда требуется принять, что научного решения проблемы нет. Разобрать это с пациентом, помочь адаптироваться и научиться справляться. Облегчить симптомы, убрать боль. Это почти всегда возможно. 

Стоит ли обращаться к альтернативной медицине? В ряде случаев это допустимо. Например, поделать там какие-то иголочки при хронической боли, когда ничего не помогает. Или, например, если надо занять чем-то бабушку больного ОРВИ ребенка — пусть заваривает свой отвар. Лучше так, чем скупать пол аптеки. Но надо быть очень осторожным. 

Во-первых, нельзя допускать, чтобы альтернативная медицина шагала впереди реальной. Обычно в этой области работают откровенные жулики, которые эксплуатируют ваш страх и обещают чудо. Чудес не бывает. Вас обдерут до нитки и бросят, не взяв на себя никакой ответственности. 

Во-вторых, надо считать деньги. Есть ли смысл платить за сомнительные методики при неизлечимых заболеваниях? Убедитесь сначала, что денег хватает на те вмешательства, эффективность которых доказана!

И в третьих — главный принцип — не навреди. Помимо дополнительных затрат можно получить и дополнительные побочки от лечения. Взвешивание отношения польза\риск — это тоже доказательная медицина.

Как развивается доказательная медицина в России

В каком состоянии сейчас находится доказательная медицина у нас в России? Насколько медицинское сообщество склонно опираться на ее принципы в клинической практике?

То что стало очевидным для мирового врачебного сообщества 40–50 лет назад, в России распространилось лишь в начале 2000-х годов среди узкого круга врачей, читающих на английском и активно контактирующих с коллегами из других стран.

Повсеместному распространению мешали «железный занавес» времен СССР, языковой барьер (все публикуется на английском) и противодействие аффилированных с фармой работников системы. 

Ситуация, конечно, лучше чем 20 лет назад. Но и далека от идеала. У нас недавно появились кафедра гомеопатии в РУДН, программы обучения гомеопатии в ведущих вузах. Это не бьется со здравым смыслом. Общество специалистов Доказательной медицины прекратило свое существование. Медпреды как ходили толпами по больницам, так и ходят, несмотря на введенный в 2012 г запрет. В стандартах утвержденных минздравом, в назначениях врачей куча «фуфломицинов». А в клиниках «доказательной медицины» льют гиалуронку и подбирают ноотропы на основе ЭЭГ.

С другой стороны, теперь «доказательная медицина» — это не ругательное слово, а информированных врачей и пациентов стало кратно больше. Это заметно. 

Есть ли дисциплина доказательной медицины в университетах? И вообще, меняется ли что-то в системе медобразования?

Я сейчас далек от системы образования в ВУЗах. Не особо вникаю.

Но регулярно работаю со студентами. Радует, что они сами начинают читать, используют интернет и английский. Даже слышал, что троллят актуальными публикациями устаревших педагогов. Есть прям звездочки, порой.

С другой стороны, по моим субъективным ощущениям, есть и негативные тенденции. Ежегодно собеседую на работу около 20 студентов старших курсов и работаю с ординаторами в стационаре. Наблюдения тревожные… Во-первых, студентов и ординаторов, которых научили бы в ВУЗе правильно читать медицинскую литературу, использовать PubMed, UpToDate и т.д. — почти не встречается. Мне по крайней мере. Общий уровень знаний тоже так себе. Круги кровообращения раньше не могли нарисовать единицы. Сейчас единицы справляются.

Михаил, вы много сказали о том, что врачу важно уметь работать с информацией. Что можно посоветовать молодым врачам, с чего начать изучение научных трудов? 

Умение читать медицинскую литературу — базовый навык, такой же необходимый как сбор анамнеза, перкуссия или пальпация. Если забить в гугл: «как правильно читать медицинскую литературу» — то откроешь для себя целый мир — это и есть доказательная медицина.

Умение искать медицинскую литературу: правильно формулировать запрос, и читать ее, отличать зерна от плевел, а затем применять прочитанное к конкретному пациенту — это называется «доказательная медицина».

Студентам и начинающим врачам могу посоветовать начать с маленькой книжки — «Клиническая эпидемиология» Р. Флэтчер, С. Флэтчер. Это мировой бестселлер, она переведена на русский язык, легко гуглится в PDF. 

Время приема у врача принципиально влияет на результат лечения

А как лечат в обычных бесплатных поликлиниках? И чем государственная медицина отличается от доказательной?

Мы уже выяснили, что любая медицина «доказательная». То что не построено на доказанных фактах — не является медициной.

В любой бесплатной поликлинике вы можете столкнуться как с продвинутыми современными технологиями, основанными на доказательствах, так и с устаревшими или не научными подходами. Точно также будет и в платных клиниках!

Разница будет в сервисе и времени которое на вас может потратить врач. Последнее принципиально влияет на результат. Внутренние стандарты клиники также могут снизить вероятность проблем. Но могут и привести к избыточным затратам и бессмысленным вмешательствам. У разных клиник - разные стандарты.

ИИ-системы в работе врача и можно ли доверять chatGPT

Михаил, используете или вы ИИ-системы и Системы поддержки и принятия врачебных решений (СППВР) на базе клинических рекомендаций? Если да, как вы оцените качество этих систем?

Я пользуюсь ИИ для поиска статей, иногда для обработки несложных текстов, которые надиктовываю. Полноценными СППВР не пользовался. Думаю, что это может быть полезным инструментом, но требующим особой осторожности и существенных ограничений в использовании.

Когда я занимался ИТ в медицине мне нравился проект Diagnocat. Подобные решения, скорее всего войдут в рутинную практику. Но это все потребует большой осторожности и исследований, разумеется.

Как врачу не «повредиться», работая с искусственным интеллектом?

Совет простой — использовать ИИ только в отношении тех вопросов где ты уже специалист и можешь сразу увидеть ошибки. Т.е. осваивать новые темы с его помощью, искать ответы на вопросы, в которых не разбираешься — категорически нельзя.

Используем его как инструмент для устранения рутины, механической работы, которую можешь полностью проверить. Или для поиска статей, например. Но их все равно обязательно читать в оригинале.

Можно ли доверять чату GPT?

Если ему верить, то я — потомственный врач, продолжатель династии известного психиатра Я.В. Тевелевича. Но моего отца звали иначе и он инженер. В реальных медицинских вопросах GPT не поможет, только запутает. 

На днях делал с ним аналитический отчет, вытаскивали с ним данные из таблиц Excel для управленческой аналитики. Было сложно. Боюсь даже представить, чего он там насоветует.  

Большие и сложные проекты, многосоставные проекты он берется делать, но не может. При этом самокритика у него страдает. Признается в ошибках только если носом тыкать. Приходится самостоятельно раскидывать промт на большое количество подзадач и каждый этап перепроверять. Платные версии и специальные ИИ-инструменты гугла интереснее с моей точки зрения. Много пишут о Китайских проектах. Но я не специалист в этой сфере. Не готов к экспертной оценке.

Где искать проверенную информацию

И напоследок: обычные люди все чаще пытаются сами разобраться в некоторых сложных вопросах, таких как вакцинация или прием некоторых антибиотиков. Где брать проверенную информацию для изучения и каким источникам можно доверять?

Самый надежный и простой лайфхак — гуглить на английском. Посещать официальные сайты международных медицинских сообществ, ВОЗ, «белые книги» по проблемам.

Заходите, кстати, к нам на сайт или в инсту. Многие наши статьи — давно бестселлеры гугла, на некоторые ссылается те же GPT и Google AI.

Но в сложных вопросах разобраться сложно. Все равно потребуется обсудить это со специалистом.

Хороших врачей много и они не обязательно называют себя «доказательными». Дайте себе труд искать хорошего врача. Это стоит потраченных усилий и вернется вам сохраненным здоровьем!